Бронхиальная астма у детей: симптомы и лечение

Инвалидность и детская бронхиальная астма

В зависимости от фактора, вызывающего спазм бронхов, астму разделяют на атопическую и неаллергическую.

Подавляющее большинство детей (до 90%) с диагнозом «бронхиальная астма» имеет именно атопическую форму. Аллергическая бронхиальная астма предполагает наличие определенного вещества (аллергена), провоцирующего приступ. Таковыми являются различные частицы, поступающие ингаляционным путем:

  • пыльца растений и пыль;
  • шерсть кошек (реже — собак);
  • парфюмерия, бытовая химия и ее отдушки;
  • продукты жизнедеятельности насекомых;
  • различного вида грибки и плесень.

Астматические приступы может спровоцировать определенная пища, например, белок, шоколад, цитрусовые. Но в этом случае имеют место перекрестные аллергические реакции. Все аллергены имеют аналогичное структурное строение, поэтому у человека с аллергией на пыльцу березы после употребления в пищу яблок возможно развитие бронхиального спазма.

Неаллергическая бронхиальная астма у детей до 3 лет и старше встречается очень редко. В большинстве случаев развивается на фоне сопутствующих заболеваний дыхательных путей и без участия каких-либо «раздражителей» аллергического характера.

К причинам ее появления относят:

  • хронические инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (гайморит, синусит и другие);
  • изменение гормонального баланса у женщин (предменструальный период, климакс);
  • нагрузки физического и нервно-психического характера;
  • прием лекарственных препаратов;
  • врожденные патологии (измененная реактивность бронхов).

Диагностика бронхиальной астмы у детей представляется несколько затруднительной (особенно в возрасте до 3 лет), так как ее симптомы сходны с таковыми при простудных или вирусных заболеваниях (отек слизистой оболочки, в некоторых случаях наблюдается обильное выделение мокроты). Это связано с особенностями строения бронхов в раннем возрасте. К тому же маленькие дети внятно объяснить свое состояние еще не могут.

Однако существуют некоторые отличительные признаки астмы у ребенка:

  • она не предполагает повышения температуры, даже в случае очень частого кашля;
  • перед наступлением характерных симптомов появляются так называемые предвестники.

Эти два отличия помогут внимательным родителям задуматься о возможности более серьезного заболевания, чем простуда.

В медицинской практике существует определенный набор методов анализа и приемов, позволяющих определить наличие заболевания. Диагностика бронхиальной астмы у детей включает следующий комплекс мероприятий:

  • сбор информации для анамнеза (все детали жизни ребенка, выявление заболеваний дыхательных путей у родителей и родственников, как происходит астматический приступ);
  • проведение анализа крови на аллерген и выявление соединения или группы веществ, провоцирующих бронхиальный спазм. Менее предпочтительный анализ — кожная проба: на предплечье наносят растворы предлагаемых аллергенов. Если на «раздражитель» есть реакция, то кожа в точке контакта краснеет. Этот метод не применяют в день астматического приступа, так как он может спровоцировать ухудшение состояния;
  • измерение объема легких или спирометрия. По полученным значения оценивают степень тяжести астмы.

Для детской астмы характерны слабовыраженные ранние симптомы или предвестники. Как правило, они появляются за сутки или двое до самих симптомов заболевания. К предвестникам относят:

  • выделение водянистой слизи из носовых проходов после ночного сна, ребенок часто чихает и трет нос;
  • возникновение слабого сухого кашля через несколько часов;
  • усиление кашля после обеденного сна или во второй половине дня с выделением мокроты, а в некоторых случае очень большого количества.

Симптомы астмы у детей (возрастом до 3 лет и более) носят более выраженный характер, чем предвестники:

  1. приступообразный кашель (возникающий до или после сна), интенсивность которого может снижаться в вертикальном положении;
  2. появление прерывистого свистящего дыхания, отдышки, частых и коротких вдохов;
  3. сухой кашель, не проходящий на протяжении достаточно долгого времени;
  4. отсутствие возможности полноценного вдоха;
  5. перед приступом малыш начинает капризничать из-за заложенного и носа.
  6. приступообразный кашель начинается при одних и тех же условиях (наличие животного рядом, посещение библиотеки, от букета цветов);
  7. очень редко высыпания на коже, слезотечение, зуд.
В настоящее время детская астма, как и астма у взрослых людей, не поддается полному излечению, хотя существует множество эффективных лекарственных средств. С их помощью предотвращают (купируют) развитие бронхиального спазма, удаляют аллерген из организма и снимают воспаление.

Бронхиальная астма у ребенка — это не приговор. Правильно подобранное лечение, современные лекарственные препараты и новые терапевтические методы позволяют малышу нормально расти и развиваться. К тому же по мере взросления ребенка бронхиальные спазмы облегчаются, а в некоторых случаях прекращаются полностью.

Первый шаг в лечении этого заболевания заключается в удалении аллергена из окружения больного. Порой этого бывает вполне достаточно.

К комплексу подобных мер можно отнести более частые влажные уборки помещения, применение увлажнителей и очистителей воздуха. Желательно убрать ковровые покрытия, подушки и матрацы из пера и пуха или использовать специальные плотные чехлы для постельных принадлежностей с минимальной проницаемостью. Как альтернативный вариант пухоперового наполнителя используют синтетические материалы.

Если положительный эффект не достигается, то специалисты назначают медикаментозное лечение.

Лекарственные средства для лечения детской астмы разделяют на две группы: базисные и симптоматические. Последние применяются для купирования спазмов бронхов и увеличения просвета каналов бронхиального дерева с целью улучшения циркуляции воздуха. Они не являются профилактическими средствами и используются исключительно при неотложной помощи. Выпускаются в аэрозольной форме.

Препараты базисной терапии, напротив, предназначены для поддержания терапевтического эффекта, удаления аллергенов из организма, не оказывают мгновенного действия и применяются постоянно. Они снимают и подавляют воспалительные процессы, снижают частоту (или полностью прекращают) и интенсивность приступов.

Базисные препараты для лечения бронхиальной астмы у детей принимают достаточно длительное время, поэтому и результат проявляется минимум через две-три недели.

К лекарственным средствам нового поколения можно отнести глюкокортикоиды в ингаляционной форме. Они обладают минимальным списком побочных действий на организм, хорошей переносимостью и повышенной эффективностью.

Лечение астмы не ограничивается приемом лекарств. К другим методам лечения относят:

  • физические тренировки по специально разработанным программам;
  • различные виды дыхательной гимнастики с применением оборудования;
  • программа легкого закаливания (особенно актуально для детей 3 лет);
  • рефлексотерапия (акупунктура, массаж);
  • специально разработанные помещения с какими-либо природными веществами, обладающими положительным эффектом (соляные шахты, гала-камеры).
В последнее время набирает популярность курс аллерген-специфической иммунотерапии. Суть этого метода заключается во введении малых доз аллергена больному и контроле возникающего бронхоспазма. По мере «привыкания» организма концентрацию «раздражителя» увеличивают, таким образом, реакция на аллерген становится менее острой.

Исследования показали, что у 75% пациентов, прошедших такого рода терапию, признаки заболевания не проявляются уже в течение 20 лет. Несмотря на хорошие результаты, разработки в этом направлении продолжаются.

Лечение бронхиальной астмы народными средствами предполагает поддержку организма между приступами, его обогащение природными микро- и макроэлементами, снижение частоты обострений или облечение течения приступа.

Настой на основе мать-и-мачехи. Его используют при бронхитах и ларингитах в хронической форме, бронхиальной астме. Предварительно измельченные и высушенные листья мать-и-мачехи (4 чайных ложки) заливают одним стаканом кипятка, дают настояться в течение одного часа. Листья отфильтровать, жидкий остаток пить по 50 мл не более трех раз в день.

Смесь сока лимона и хрена. Применение целесообразно при заболеваниях дыхательных путей и разжижения мокроты. Хрен натирают на терке, отжимают сок (150 г), который сливают в бутылку. Туда же добавляют сок лимонов, смесь настаивают в течение суток. Настой хранят в холодильнике до 2-3 дней и принимают по половине чайной ложки перед едой на завтрак и ужин.

Настой зверобоя. Столовую ложку высушенного или измельченного зверобоя заливают стаканом кипятка (300 мл), настаивают один час. Принимают до 4 раз в течение дня перед приемом пищи. Применяется как антигистаминное средство до 40 капель 3-4 раза в день.

Ранее, бронхиальная астма была противопоказанием к занятию спортом. Однако правильно подобранное лечение и лекарственные препараты нового поколения никоим образом не препятствуют занятиям физической культурой.

Современные рекомендации пульмонологов сводятся к одному: физическая нагрузка жизненно необходима для растущего организма, лучший вариант – занятия в спортивных секциях.

В частности упражнения, направленные на тренировку дыхательных мышц, способствуют более легкому и менее продолжительному течению приступов, подготавливают организм к гипоксии и развивают выносливость.

Согласно отечественной нормативной документации, ребенку с диагнозом бронхиальная астма присваивается инвалидность только в случае тяжелого течения заболевания.

Если существует благоприятный прогноз на частичное восстановление здоровья или обратное течение заболевания, то инвалидность назначается на 2 года с последующим переосвидетельствованием.

Если положительного прогноза нет, астма является гормонозависимой и предполагает постоянную медикаментозную терапию, то инвалидность устанавливается по достижении ребенком возраста 16 лет.

Главная задача системы реабилитации – это не только решение проблем при медицинском наблюдении, но и социально-психологическая адаптация больного в части решения социальных проблем различного характера.

Знаменитый педиатр, книги которого получили признание у миллионов родителей, доступно рассказывает в видео о том, как проявляется астма у детей до 3 лет и старше, о новых подходах к ее пониманию, ранних симптомах и лечению, как надо вести себя мамам и папам малыша с этим диагнозом.

Симптомы БА

Уровни контроля БА

Полный

Частичный

Отсутствует

Дневные симптомы БА, длящиеся более чем несколько мин чаще, чем 2 раза в нед

Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в нед

Да ?

Нет ?

Нет симптомов

1–2 из

перечисленных

симптомов

3–4 из

перечисленных

симптомов

Любое ограничение активности вследствие астмы.

Для детей до 6 лет - бегает, играет

меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры

Да ?

Нет ?

Необходимость использования бронходилататоров чаще, чем 2 раза в нед*

Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю

Да ?

Нет ?

Ночные пробуждения или ночной кашель, обусловленные астмой

Да ?

Нет ?

Что происходит при астме

При астме развивается воспаление бронхиальной стенки: в ее подслизистом слое повышается количество иммунных клеток. В основном, это клетки, количество которых увеличивается при аллергии: эозинофилы, базофилы, тучные клетки, T-лимфоциты. При попадании аллергенов они выбрасывают наружу большое количество биологически активных веществ.

Вещества, высвобождаемые эозинофилами и тучными клетками, а также субстанции, синтезируемые другими иммунными клетками в ответ на их выделение, запускают реакции хронического воспаления бронхиальной стенки, что приводит к появлению под слизистой оболочкой рубцовой ткани. Из-за этого бронхи становятся гиперреактивными, то есть впоследствии моментально спазмируются в ответ на попадание аллергенов.

Терапия заболевания

Выделяют такие формы бронхиальной астмы:

  1. Преимущественно аллергическая (атопическая). Она может протекать в виде:
    • бронхита (то есть с кашлем и выделением мокроты);
    • сочетания одновременно астматических симптомов и насморка с выделением обильного количества светлых соплей;
    • сочетания симптомов астмы с чиханием, заложенностью носа, отделением светлых соплей;
    • экзогенная астма: когда симптомы появляются в ответ на контакт с аллергенами (шерсть животных, пыльца растений, продукты питания, бытовая химия и декоративная косметика).
  2. Неаллергическая астма. Она возникает при контакте с безбелковыми веществами, которые не могут быть аллергенами. Это вещества, вырабатываемые промышленными производствами, лекарственные препараты. Неаллергические формы астмы возникают также в ответ на нервно-психические перегрузки, эндокринные заболевания, физическую нагрузку, попадание любого микроорганизма.
  3. Смешанная астма, когда характерные симптомы могут возникать в ответ как на какой-то внешний аллерген, так и на инфекционное, эндокринное или нервно-психическое заболевание.

Астмой может заболеть ребенок любого возраста, но наиболее часто ее обнаруживают у детей 2-5 лет.

Лечение бронхиальной астмы у детей начинается с исключения из жизни ребенка тех вещей, которые могут спровоцировать приступ. Во-первых, это гипоаллергенный быт, во-вторых – гипоаллергенная диета.

Гипоаллергенный быт

Чтобы к ребенку попадало как можно меньше аллергенов, соблюдайте следующие правила:

  1. храните книги в закрытом шкафу;
  2. одежду, особенно шерстяную, не храните в детской комнате, и уж тем более не брызгайте в них средствами от моли;
  3. не покупайте детям мягких игрушек, подаренные экземпляры чистите пылесосом, предварительно обернув влажной марлей;
  4. стирайте мягкие игрушки и постельное белье гипоаллергенными порошками с добавлением акарицидных средств, чтобы убить возможных домашних клещей;
  5. уберите из дома домашних животных;
  6. если есть рыбки, кормите их «мокрым», а не сухим кормом;
  7. постоянно проветривайте помещение, пользуйтесь воздухоочистителями типа НЕРА-фильтра, который будет удалять шерсть, пыль, споры грибов;
  8. во время уборки ребенок не должен находиться в помещении;
  9. ванная и туалет должны быть очищены с помощью уксуса от спор плесневых грибов;
  10. оптимальное покрытие для туалетов и ванных – кафель, а не линолеум.
Множество факторов, упоминающихся в классификации астмы, призваны учесть особенности течения и облегчить выбор препаратов базисной терапии. Закономерно выделение таких критериев в классификации астмы, как этиология, степень тяжести и уровень контроля, а также период болезни.

Выделяют аллергическую и неаллергическую формы БА, которые характеризуются специфическими клиническими и иммунологическими признаками. При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляются, имеет место низкий уровень сывороточного иммуноглобулина E (IgE), отсутствуют другие доказательства вовлечения иммунологических механизмов I типа в патогенез заболевания.

Однако, у некоторых пациентов, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации в раннем возрасте на распространенные аллергены, развитие IgE-опосредованной аллергии наступает позднее при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым.

Классификация по тяжести / персистенции представляет сложность, поскольку требует дифференциации между собственно тяжестью заболевания, ответом на лечение и другими факторами, например, приверженностью терапии. С точки зрения тяжести персистирующая астма обычно классифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая:

  • Легкая астма диагностируется у пациентов, состояние которых хорошо контролируется применением лекарственной терапии 1 ступени.
  • Среднетяжелая – хорошо контролируется препаратами 3 ступени.
  • Тяжелая астма может быть констатирована у пациентов, которым для контроля симптомов требуется терапия 4-5 ступеней либо тем, у кого астма носит неконтролируемый характер, несмотря на адекватно назначенную терапию.
По критерию персистенции, выделяют интермиттирующее и персистирующее течение болезни.

В зависимости от периода болезни:

  • обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, либо комбинации перечисленных симптомов. Вместе с тем, наличие симптомов у пациентов с астмой может являться проявлением заболевания, а не обострением. Если же у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, — констатируют обострение астмы, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести;
  • ремиссия — полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Стоит отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания.

Уровень контроля является наиболее предпочтительным и общепринятым динамическим критерием (Приложение Г1). Контроль — купирование проявлений болезни при применении адекватной базисной противовоспалительной терапии. Достижение контроля - основная цель лечения астмы. В клинической практике его составляют следующие компоненты: степень контроля над имеющимися симптомами и оценка рисков прогрессирования заболевания.

Степень контроля над имеющимися симптомами - оценка текущих клинических проявлений, включает:

  • выраженность дневных и ночных симптомов;
  • потребность в короткодействующих ?2-агонистах (КДБА);
  • ограничение физической активности.

Оценка будущих рисков включает как определение потенциального риска обострений и прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, так и побочных эффектов терапии. При этом следует помнить, что будущий риск не всегда зависит от текущего контроля симптомов. Неполный контроль над астмой увеличивает риск обострения.

  Факторами риска обострений БА являются:

  • наличие в анамнезе тяжелого обострения, потребовавшего интубации;
  • неконтролируемые симптомы;
  • госпитализация или обращение за неотложной помощью в течение последнего года;
  • неправильная техника ингаляции и / или низкая приверженность, отсутствие индивидуального письменного плана терапии;
  • курение, ожирение, эозинофилия (в мокроте или в общем клиническом анализе крови);
  • пищевая анафилаксия, проявляющаяся симптомами удушья;
  • избыточное использование КДБА.

 Факторы риска для стойкого снижения показателей функции внешнего дыхания (ФВД):

  • отсутствие лечения ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами (ИГКС), курение, эозинофилия.

Факторами риска развития нежелательных явлений являются:

  • частые курсы ОГКС, высокие дозы/мощных ИГКС, P450 ингибиторы.
Упрощенный алгоритм оценки контроля над бронхиальной астмой представлен в Приложении Г1 [GINA2014,2015].

Результаты определения показателей функции внешнего дыхания могут свидетельствовать о риске неблагоприятного исхода. Низкие значения объема форсированного выдоха за 1 с, особенно если этот показатель составляет <60% от должного, считаются прогностически неблагоприятными.

Несмотря на то, что в отдельных руководствах предложено выделять фенотипы астмы в соответствии с причинно-значимым триггером (вирус-индуцированная, вызванная физической нагрузкой, вызванная аллергеном или неизвестного происхождения), возможность классификации астмы по фенотипам и эндотипам продолжает оставаться предметом дискуссии и требует дальнейшего исследования.

  • Рекомендовано ограничение воздействия аллергенов внутри помещений (пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы и плесневые грибы), так как они считаются основными триггерами и являются целью специфических вмешательств.

Уровень доказательности - D

Контроль над болезнью при применении наименьшего возможного количества лекарственных препаратов – основная задача фармакотерапии астмы. Лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии астмы можно разделить на два больших класса в зависимости от цели их назначения: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной - поддерживающей, противовоспалительной, терапии).

3.2.1 Препараты, применяемые для быстрого купирования симптомов

бронхиальная астма у детей
Препараты данной группы быстро, в течение нескольких минут, купируют симптомы астмы путем бронходилатации.

Кроме коротко действующих ?2-агонистов (КДБА) к этой группе препаратов относятся антихолинергические препараты, аминофиллинж,вк и пероральные короткодействующие ?2-адреномиметики.

  • Применение ингаляционных КДБА, чаще всего сальбутамолаж,вк, в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов.

Уровень доказательности - А

Аллерген-специфическую иммунотерапию проводит врач аллерголог-иммунолог. Подбор препарата и пути введения осуществляется специалистом индивидуально.

АСИТ рекомендована при контролируемой бронхиальной астме легкого и среднетяжелого течения и проводится вне обострения болезни (в случаях подтверждения четкой связи развития симптомов и воздействия причинно-значимого аллергена)

Препарат

Низкие дозы

Средние дозы

Высокие дозы

Дети 6-11 лет

Беклометазона дипропионатж,вк (аэрозольный ингалятор на основе хлорфторуглерода)

100-200

>200-400

>400

Беклометазона дипропионатж,вк (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

50-100

>100-200

>200

Будесонидж,вк (порошковый ингалятор)

100-200

>200-400

>400

Будесонидж,вк (небулайзер)

250-500

>500-1000

>1000

Циклесонид (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

80

>80-160

>160

Флутиказона пропионат (порошковый ингалятор, ж,вк – для комбинаций с ДДБА)

100-200

>200-400

>400

Флутиказона пропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана, ж,вк – для комбинаций с ДДБА)

100-200

>200-500

>500

Взрослые и подростки (12 лет и старше)

Беклометазона дипропионат ж,вк

100-200

>200-400

>400

Будесонид ж,вк (порошковый ингалятор)

200-400

>400-800

>800

Циклесонид (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана)

80-160

>160-320

>320

Флутиказона пропионат (порошковый ингалятор, ж,вк – для комбинаций с ДДБА)

100-250

>250-500

>500

Флутиказона пропионат (аэрозольный ингалятор на основе гидрофторалкана, ж.вк – для комбинаций с ДДБА)

100-250

>250-500

>500

Мометазона фуроат ж,вк

100-200

?200-400

?400

Причины бронхиальной астмы

— инфекционно-зависимую, неаллергическую, развивающуюся на фоне инфекционного поражения дыхательных путей.

При атопической бронхиальной астме приступ удушья развивается только при наличии аллергенов — разных веществ, обладающих общим свойством вызывать аллергическое воспаление.

У детей до года чаще всего виновниками заболевания оказываются пищевые и лекарственные аллергены: белок коровьего молока, прикормы, содержащие консерванты, цитрусовые, шоколад, яйца, клубника, мед. После двух лет на смену пищевым аллергенам приходят бытовые и грибковые. Самые распространенные — это микроскопические домашние клещи.

Они живут в плинтусах, коврах, одеялах, в подушках и являются причиной круглогодичной астмы. Клещ достаточно нежен, погибает при низких и высоких температурах. Не зря раньше матрасы на мороз выносили. К бытовым аллергенам относятся также: домашняя пыль; шерсть и перхоть кошек и собак; корм рыбок, споры плесневых грибков, растущих в помещениях; тараканы и грызуны, у последних аллергеном является запах мочи и запах их самих.

У детей старше 3—4 лет самой частой причиной атопической бронхиальной астмы является аллергия на пыльцу растений и перекрестные реакции с пищевыми аллергенами.

При инфекционно-зависимой неаллергической бронхиальной астме перенесенные в раннем возрасте тяжелые респираторные инфекции, пневмонии, бронхиты, приводят к повреждению слизистой оболочки бронхов, снижают ее защитную функцию, способствуют повышенной выработке иммуноактивных веществ, что приводит к гиперреактивности бронхов, проявляющейся клиническими признаками бронхиальной астмы.

Течение беременности. Когда беременность протекает с токсикозами, профессиональными вредностями, инфекциями во время беременности, а также несоблюдением диеты и употреблением продуктов, опасных с точки зрения аллергии, — риск развития бронхиальной астмы у ребенка резко повышается.

Плохая экологическая обстановка, особенно в крупных, промышленных городах, каким и является Красноярск. Воздух, которым мы дышим, насыщен отходами промышленных предприятий: окисью азота, формальдегидом, серой — это так называемые полютанты, вещества аллергизирующие организм человека.

Табакокурение взрослых. Пассивное курение крохи, когда взрослые курят при ребенке, приводит к сильнейшему раздражению его слизистых оболочек бронхов. Особенно опасно курение матери во время беременности.

Триггеры — так называют пусковые механизмы недуга. Они не имеют отношения к возникновению самой болезни, но провоцируют ее обострение. Например, воздействие холодного воздуха, изменение погоды, ОРВИ. Это могут быть и чрезмерные физические нагрузки. Для детей характерна так называемая астма физического напряжения, когда приступы провоцируются быстрой ходьбой или бегом. Смех, испуг и другие сильные эмоции, а также резкие запахи тоже могут стать причиной приступа астмы.

Повышенная реактивность бронхов может вследствие:

  • Наследственной предрасположенности (около 60% детей имеют родственников, страдающих бронхиальной астмой). Заболевание может не проявиться, но если:
    • ребенок появился на свет в результате тяжелых родов или после тяжело протекающей беременности;
    • когда он родился недоношенным;
    • если он живет в экологически грязном городе, его шансы, что астма проявится в раннем детском возрасте, сильно увеличиваются.
  • Факторов внешней среды:
    • пыль: производственная и домашняя;
    • слюна животных;
    • перья и пух птиц;
    • средства бытовой химии;
    • аллергенные вещества, содержащиеся в пищевых продуктах;
    • микробные частицы: бактерии, грибы, вирусы, которые не обязательно должны запустить болезнь (например, ОРВИ или гайморит), но могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы;
    • табачный дым;
    • лекарственные препараты (есть даже диагноз «Аспириновая астма» и «Стероидная астма»);
    • парфюмерные средства;
    • поллютанты, содержащиеся в воздухе;
    • изменение условий внешней среды: холода, грозы, высокой влажности воздуха.

    Чаще всего астму провоцирует сочетание нескольких аллергенов.

  • Внутренних факторов: эндокринных, инфекционных, нервно-психических заболеваний, большого веса ребенка.
  • Некоторых других факторов, например, физической нагрузки.
Течение астмы усугубляется заболеваниями внутренних органов. Основная «вина» ложится на желудочно-кишечный тракт, где могут развиваться: дисбактериоз, гастриты, гастродуодениты, запоры, дискинезии желчевыводящих путей. Кишечник – отличный резервуар для токсинов. При его заболеваниях они могут там длительное время сохраняться и постепенно попадать в кровь.

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое бронхиальная астма?

Бронхиальная астма (БА) – это распространенное и потенциально опасное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей (бронхов) и диагностируется по определенным дыхательным симптомам. В настоящее время около 334 млн. человек страдают данным заболеванием, 14 % из них - дети.

Дыхательная система снабжает организм кислородом и выводит из него углекислый газ.  Эта система состоит из дыхательных путей и легких. Дыхательные пути подразделяют на верхние и нижние отделы. К верхним путям относят: полость носа, носовую и ротовую части глотки.  Нижние ды­хательные пути — это гортань, трахея и бронхи. Изнутри дыхательные пути выстланы слизистой оболочкой, в которой много желез, выделяющих слизь. В легких происходит газообмен.

У людей, страдающих БА в слизистой оболочке бронхов происходит хроническое воспаление, что приводит к повышенной чувствительности бронхов (бронхиальная гиперреактивность) к различным веществам. При воздействии провоцирующих факторов (триггеров) мышцы дыхательных путей сокращаются, происходит сужение просвета бронхов (бронхиальная обструкция, бронхоспазм), клетки дыхательных путей производят больше слизи чем обычно, что тоже дополнительно сужает просвет дыхательных путей и в результате в легкие не поступает воздух.

В результате длительного воспаления в дыхательных путях происходят структурные изменения (ремоделирование).

Выделяют 2 вида бронхиальной астмы – неаллергическую и аллергическую  (атопическую, обострения которой провоцируются различными провоцирующими факторами (триггерами).

Триггеры подразделяют на специфические и неспецифические.

К специфическим факторам риска относят различные аллергены:

  • перхоть и эпителий животных
  • клещи домашней пыли, пыль, тараканы
  • табачный дым
  • пыльцы растений
  • плесень

К неспецифическим факторам:

  • физическая нагрузка
  • холодный воздух
  • перемена погоды
  • чрезмерные эмоциональные нагрузки, стресс
  • резкие запахи и раздражающие газы

Под воздействием триггеров поддерживается длительное воспаление в слизистой оболочке бронхов, что приводит к появлению характерных симптомов:

  • кашель (преимущественно в ночное время и при физической нагрузке).
  • одышка (изменения частоты дыхания)
  • повторные эпизоды затрудненного дыхания;
  • чувство сдавление (стеснения) в груди;
  • повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания (особенно на выдохе);

При наличии данных симптомов необходимо обратиться к детскому аллергологу для исключения или подтверждения диагноза бронхиальная астма!!!

Симптомы бронхиальной астмы могут возникнуть в любом возрасте. Ребенок, страдающий астмой в течение длительного времени может не предъявлять жалоб, и родители могут не догадываться о течении заболевания или жалобы могут быть расценены педиатром, как частые ОРИ.

NB: Важно вовремя распознать бронхиальную астму и сразу же начать лечение, это поможет контролировать заболевание и улучшить качество жизни как ребенка так и родителей.

Нелеченая астма может привести к тяжелому приступу, который может оказаться фатальным.

Врачи различных специальностей могут диагностировать бронхиальную астму, однако подтвердить диагноз, получить наиболее полную информацию о заболевании, провести своевременную диагностику и назначить адекватное и современное лечение может только врач специалист: аллерголог-иммунолог или пульмонолог

Вопросы, которые важно обсудить с врачом на приеме

  • отягощена ли наследственность по аллергическим заболеваниям: у кого – нибудь из родственников есть ли астма, пищевая аллергия, атопический дерматит, реакция на животных, пыльцу, домашнюю пыль, лекарства
  • отмечались ли какие-то проявления аллергии на первом году жизни ребенка
  • наличие дома или на работе /детском саду/школе животных (кошки, собаки, грызуны, рыбки, птицы), ковров, пыли, плесени; курит ли кто-нибудь из окружающих;
  • сколько раз в год, как длительно и какими инфекциями болел ваш ребенок
  • отмечалась ли какая-то реакция на продукты питания, лекарства, животных в виде сыпи, крапивницы, отека, приступа удушья, бронхоспазма, слезотечения, ринореи или затруднения носового дыхания, чихания и зуда
  • как Ваш ребенок переносит ежедневную физическую нагрузку (прогулки, бег, подъем по лестнице), занимается ли каким-либо видом спорта
  • в какое время возникают симптомы (днем, ночью, определенный сезон) и как длительно у Вашего ребенка сохраняются симптомы

Как диагностировать астму?

  1. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) - является основным методом диагностики и основным методом оценки объема необходимой терапии у ребенка уже с установленной астмой.

Для чего нужно определение ФВД?

Данное исследование помогает определить степень обструкции (сужения) бронхов и их реакцию на провокацию бронхорасщиряющих веществ или на физическую нагрузку. По результатам исследования врач понимает, насколько проходимы бронхи (есть ли сужение бронхов) и есть ли гиперреактивность (повышенная чувствительность) бронхов. В частности, проводят определение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

ФВД рекомендуется для детей с 4-6 лет, достаточно взрослых, чтобы правильно выполнить исследование (не только провести маневр форсированного выдоха, но и повторить его).

NB: Важно помнить, что нормальные результаты не исключают диагноза астмы, особенно в случае легкого течения астмы. Определение показателей при наличии симптомов может повысить чувствительность диагностического теста

  1. Пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Это важный и простой метод диагностики и последующего контроля бронхиальной астмы (оценка ответа на терапию, анализ провоцирующих факторов, составление индивидуального плана действий).

Пикфлоуметры относительно недороги, портативны и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях.

Пикфлоуметр определяет пиковую скорость выдоха (л/мин). ПСВ – это максимальная скорость, с которой воздух может проходить через дыхательные пути во время максимального быстрого выдоха после максимально глубокого вдоха.

Как пользоваться пикфлоуметром?

 - в положении стоя или сидя с прямой спиной

- ПСВ измеряют 2 раза в день до приема терапии утром (сразу после пробуждения) и вечером. ПСВ измеряется по 3 раза, фиксируется лучшая попытка.

- полученный лучший показатели ежедневно вносится в дневник самоконтроля/симптомов

Дневник самоконтроля отражает ежедневные показатели пикфлоуметрии, наличие симптомов и потребность в препаратах скорой помощи или дополнительной терапии.

Ежедневное заполнение дневника может дать ценную информацию о течении заболевания лечащему врачу, позволяет самому пациенту/ родителю понять на сколько стабильно состояние ребенка и нет ли признаков приближающегося обострения астмы. При наличии признаков обострения пациент может своевременно обратиться к доктору или скорректировать лечение согласно плану.

Такие меры позволяют избежать выраженного обострения заболевания и, в конечном итоге, минимизировать объём дополнительных лекарств и госпитализаций.

NB: Необходимо регулярно и постоянно проводить пикфлоуметрию, в целях диагностики наиболее информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 недель для определения индивидуального наилучшего показателя.

Дневник симптомов необходимо приносить на каждый визит к врачу!!

  1. Кожное тестирование и определение специфических IgE

Определение причинно-значимых аллергенов осуществляется или с помощью кожного тестирование с аллергенами или путем определения антител к аллергенам по крови - специфические антител класса IgE (иммуноглобулин Е) в сыворотке крови и определение общего IgE.

NB: Перед проведением кожного тестирования обязательно сообщите врачу обо всех препаратах, которые в настоящий момент получает ребенок.

 Подготовка перед проведением кожного тестирования:

  • не натощак
  • нельзя проводить в сезон цветения причинно – значимого аллергена
  • за 7 дней до исследования необходимо исключить применение антигистаминных препаратов
  • за 14 дней до исследования необходимо исключить применение глюкокортикостероидные препараты (инъекционные, пероральные формы и местные)

Подготовка перед определением специфических IgE

  • Не требуется специальной подготовки
  • Кровь берется из вены
  • Можно на фоне приема антигистаминных препаратов и не натощак
  • Вне зависимости от сезона цветения причинно – значимого аллергена
  1. Дополнительная диагностика

При необходимости для исключения альтернативных диагнозов назначаются дополнительные исследования (например, рентген грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, гастроскопию, консультации специалистов)

Как лечить и контролировать астму?

Пациенты с установленным диагнозом бронхиальная астма должны помнить, что это хроническое неизличимое в современных условиях заболевание.

Астма - коварна, она может легко протекать, но не исключает возможных тяжелых обострений. Не леченная годами бронхиальная астма приводит к необратимому изменению структуры бронхов и, в конечном итоге, -  слабому ответу на терапию. Также опасны факторы рисков обострений астмы, которые могут приводить к астматическому статусу и летальному исходу.

Факторы риска представляют собой факторы, которые увеличивают риск развития обострений (приступов), ухудшения функции легких или появления побочных эффектов препаратов.

К факторам риска относят:

  • наличие в анамнезе тяжелого обострения, потребовавшего интубации (госпитализации в реанимационное отделение и подключение к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ));
  • неконтролируемые симптомы;
  • госпитализация или обращение за неотложной помощью в течение последнего года;
  • неправильная техника ингаляции и / или низкая приверженность
  • отсутствие индивидуального письменного плана терапии;
  • курение, ожирение, эозинофилия (в мокроте или в общем клиническом анализе крови);
  • пищевая анафилаксия, проявляющаяся симптомами удушья;
  • избыточное использование препаратов скорой помощи (например, сальбутамол, беродуал)
  • назначение курса гормонов в таблетках
Главная цель терапии астмы - достижение контроля над заболеванием, который складывается из

- наблюдения за симптомами

- регулирования факторов риска неблагоприятных исходов

- обеспечением хорошего уровня физической активности

- минимизацией риска обострений

Симптоматика

В течении бронхиальной астмы выделяется три периода:

  1. Ремиссия. При этом ребенок чувствует себя абсолютно или почти здоровым; у него не отмечается ни кашля, ни свистящего дыхания, ни иных симптомов. Если астма проявилась в раннем возрасте или имеет тяжелое течение, то из-за постоянного недополучения мозгом кислорода ребенок отстает в нервно-психическом развитии, становится плаксивым, эмоционально лабильным.
    Ремиссия бывает:
    • полной: ребенка ничего не беспокоит;
    • неполной: тяжело выполнять какие-то действия, реже хочется играть в подвижные игры;
    • фармакологической: добиться отступления болезни можно только применением медикаментозной терапии.
  2. Обострение. Это временные интервалы, во время которых отмечаются приступы. По длительности этих интервалов и характеру их проявления проводится диагностика степеней тяжести бронхиальной астмы.
  3. Приступ бронхиальной астмы. Так называется состояние, когда возникает основной симптом – затруднение выдоха и свистящее дыхание на выдохе. Возникает этот статус обычно ночью или вечером; у детей его часто предваряют особые предприступные признаки.

Симптомы, по которым можно заподозрить бронхиальную астму у детей – это именно проявления приступа. Начинаться это может с появления предприступных признаков, которые наблюдаются от нескольких минут до трех суток. Это:

  • плаксивость;
  • повышенная раздражительность;
  • нарушение сна;
  • плохой аппетит;
  • поначалу – выделение обильных слизистых соплей, затем – навязчивый сухой кашель, головная боль, через несколько часов кашель усиливается, становится немного более влажным.

Сам приступ начинается вечером или ночью, когда появляются следующие симптомы:

  • сухой кашель, который может уменьшиться, если ребенка посадить или поставить на ножки;
  • дыхание становится свистящим, хриплым, особенно затруднен вдох;
  • испуг;
  • ребенок мечется в постели;
  • температура тела нормальная, может немного повыситься;
  • кожа бледная, влажная, с синевой вокруг рта;
  • учащение сердцебиения.

Приступ поначалу может проходить сам в течение от нескольких минут до нескольких суток. Не стоит ждать, что ситуация разрешится сама по себе, ведь это опасно недополучением кислорода головным мозгом и другими жизненно важными органами. В этом случае нужна помощь: оптимально – ингаляция препаратов-бронхолитиков (лучше всего – негормонального «Беродуала»).

После того, как приступ прошел, кашель становится влажным, то есть откашливается бронхиальная слизь. У детей старше 5 лет видно, что мокрота при астме вязкая, стекловидная.

При развитии такого подвида, как астматический бронхит, который развивается обычно на фоне ОРЗ, появляются следующие симптомы:

  • влажный кашель;
  • одышка;
  • затрудненный выдох.
Отличием аллергической астмы является быстрое развитие приступа. Если помощь в виде ингаляционных бронхолитиков начата сразу, приступ быстро отступает.

Неаллергическая астма характеризуется постепенным развитием приступа. Оказываемая помощь не приводит к моментальному эффекту.

Вид приступаЛегкий приступСреднетяжелый приступТяжелый приступАстматический статус – тяжелое состояние, которое может развиться как само по себе, так и в результате передозирования расширяющих бронхи препаратов
ДыханиеНебольшое затруднение дыханияШумное, свистящее, в дыхании участвуют крылья носа, мышцы между ребрамиДыхание и более частое, чем в норме, и шумное, и требует включения всех мышц в акт насыщения крови кислородомЧастое, шумное
Кашель при астмеСухой, как будто спазмамиПриступами, после которых плохо отходит густая, вязкая мокротаМожет не бытьВ этом случае кашель и рвота – признаки улучшения состояния
РечьНе нарушенаРазговаривают отдельными фразами или словами, с трудомГоворить не может, с трудом произносит отдельные словаНевозможна: вся энергия организма тратится на акт дыхания
Общее состояниеХуже, чем в состоянии здоровья, но в общем неплохое

Ребенок капризен, беспокоен.

Кожа бледная, губы синюшные

Ребенок очень беспокоен.

Кожа бледно-синюшная; на голове холодный пот, губы синюшные

Очень тяжелое, может сопровождаться потерей сознания или неадекватным поведением

От этой классификации зависит терапия астмы у ребенка. Основные критерии, на которых она основывается, может оценить любой родитель. Часть из них определяется врачом, и описаны в разделе «Диагностика».

ПризнакАстма легкого, эпизодического теченияЛегкая степень астмыСредняя степень астмыТяжелая астма
Как часто появляются симптомы удушьяРеже 1 раза в неделю, кратковременные1 раз/7 дней или чаще, не каждый деньЕжедневноПостоянно
ОбостренияДлятся несколько часов – несколько дней. Между обострениями ребенок чувствует себя хорошо, дышит нормальноПриводят к нарушению физической активности и снаНарушают физическую активность и сонЧастые, значительно ограничивают физическую активность
Частота ночных симптомов2 раза в месяц или режеЧаще 2 раз в месяцЧаще 1 раза в неделюЧастые
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) или ОФВ за 1 секундуБолее 80% от нормыБолее 80% от нормы60-80% от нормыМенее 60% от нормы
С суточными колебаниями менее 20%Суточные колебания: 20-30%Суточные колебания – более 30%Суточные колебания – более 30%

Особенности проявлений астмы у детей разного возраста

Бронхиальная астма в разных возрастных группах проявляется по-разному. Родителям нужно обратить внимание на особенности симптомов, чтобы вовремя оказать ребенку помощь, диагностировать заболевание, а потом добиться полной и стойкой ремиссии путем постоянного или курсового приема препаратов.

В возрасте до 1 года астму наиболее трудно диагностировать, так как проявления ее отличаются от «обычных», классических, описанных выше:

  • обязательно есть продромальный период с выделением из носа жидкой слизи, постоянным чиханием, сухим кашлем;
  • единственные определяемые врачом признаки – это отечные миндалины, единичные сухие хрипы над легкими;
  • ребенок становится беспокойным, раздражительным;
  • плохо спит;
  • со стороны ЖКТ может быть или запор, или понос;
  • дыхание становится «всхлипывающим», вдохи – частыми и короткими, выдох – со свистом и шумом.

До 2 лет это может быть всего лишь учащение и прерывистость дыхания во сне, при подвижных играх, занятиях физкультурой.

У детей 2-6 лет – это:

  • беспокойный сон;
  • периодическое покашливание, которое может проявляться только во сне;
  • сухой кашель, а иногда и чувство сдавливания груди появляются при физической нагрузке, подвижных играх;
  • если дышать ртом, возникает сильный сухой кашель.

У школьников

Признаки астмы у детей этого возраста – это:

  • кашель во сне;
  • кашель после физических нагрузок;
  • дети стараются меньше бегать и прыгать;
  • во время приступа кашля ребенок старается занять сидячее положение, при этом сгибается, подается вперед.

Астма у подростков

Обычно к этому возрасту диагноз астмы давно установлен. Ребенок уже знает, что может спровоцировать у него приступ и должен иметь при себе ингалятор. Часто бывает, что к подростковому возрасту астма как будто проходит, но на самом деле повышенная реактивность бронхов сохраняется, «ожидая своего часа». Зачастую регистрируются случаи, когда прошедшее у подростка заболевание возвращается в пожилом возрасте.

1.2 Этиология и патогенез

Хроническое воспаление, гиперреактивность дыхательных путей и структурные изменения – ремоделирование, лежащие в основе астмы, реализуются с участием большого количества различных типов клеток (как иммунных - тучных, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, дендритных и др., так и структурных – эпителиальных и гладкомышечных) и медиаторов - цитокинов.

Гиперреактивность дыхательных путей связана с чрезмерным сокращением гладкой мускулатуры в ответ на неспецифические раздражители и вирусные инфекции, а в случае с пациентами, страдающими атопией, - в ответ на воздействие специфических аллергенов. Цитокиновый каскад аллергической реакции, развивающийся в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, обусловливает развитие аллергического воспаления, повреждение тканей и способствует сужению и гиперреактивности дыхательных путей. Нейронные механизмы, инициированные воспалением, с высокой вероятностью также способствуют развитию гиперреактивности дыхательных путей.

Бронхиальная обструкция инициируется сочетанием отека, инфильтрации, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия. Эти изменения в значительной степени обратимы; однако, при тяжелом течении, обструкция дыхательных путей может носить прогрессирующий характер и стать постоянной.

Структурные изменения, ассоциированные с ремоделированием дыхательных путей, включают гиперплазию гладких мышц, гиперемию с повышенной васкуляризацией субэпителиальной ткани, утолщение базальной мембраны и субэпителиальное депонирование различных структурных белков, а также потерю нормальной растяжимости дыхательных путей.

Приложение Г2. Диагностика астмы у детей

  • Исключать атопию рекомендуется у всех пациентов при наличии подозрения на диагноз астмы.
  • Показатели функции внешнего дыхания рекомендовано использовать как для диагностики, так и для мониторинга астмы.

При диагностике астмы, кроме подтверждения наличия эпизодических симптомов обратимой обструкции дыхательных путей, необходимо исключить другие, как распространенные, так и редкие нозологии (Приложение Г3.). Типичные проявления некоторых патологических процессов, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, представлены в Приложении Г3.

Анамнез

Повторяющиеся респираторные симптомы (свистящее дыхание, кашель, одышка, стеснение или заложенность в груди)

Обычно отмечаются ночью / ранним утром

Провоцируются физической нагрузкой, вирусной инфекцией, табачным дымом, пылью, контактом с животными (домашними питомцами), плесенью, сыростью, изменениями погоды, стрессом (смехом, плачем), аллергенами

Атопия в анамнезе (атопический дерматит, пищевая аллергия, аллергический ринит)

Астма или аллергические болезни в семейном анамнезе

Физикальное обследование

Аускультация легких – свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе; удлинение выдоха)

Симптомы / признаки других атопических болезней (АР или / и АтД)

Оценка легочной функции (спирометрия с бронходилатационным тестом предпочтительнее теста ПСВ, который, тем не менее, также может использоваться)

Оценка атопии (кожное тестирование или определение титра специфических антител класса IgE (sIgE) в сыворотке крови)

Исследования для исключения альтернативных диагнозов (например, рентген грудной клетки)

Клиническое обследование

Оценка воспаления дыхательных путей (FeNО, эозинофилы в мокроте)

Оценка гиперреактивности бронхов (неспецифические исследования бронхов, например, тест с метахолином, с физической нагрузкой)

Патология

Типичные проявления

Рецидивирующие респираторные вирусные инфекции

Преимущественно кашель, отделяемое из носовых ходов, затруднение носового дыхания <10 дней; свистящее дыхание обычно легкой степени выраженности, нет симптомов между эпизодами инфекции

Острый бронхиолит

Заболевание встречается у детей до 2 лет, тяжело протекает у пациентов, родившихся недоношенными и с бронхолегочной дисплазией, обычно развивается на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в минуту, мелкопузырчатыми хрипами и/или крепитацией в легких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы. Эффект от бронхоспазмолитической терапии у большинства детей отсутствует.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)

Рецидивирующие бронхиты, кашель, недостаточный эффект от противоастматической терапии. Может наблюдаться легко возникающая рвота, изжога, особенно после приема большого объема пищи.

Аспирация инородного тела

Эпизод грубого сильного кашля и/или стридора во время еды или игры в анамнезе, рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, локальные изменения в легком (ателектаз, односторонняя эмфизема). Хрипы чаще носят односторонний характер

Трахеопищеводный свищ, дисфагия

Рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, поперхивание во время еды или питья, появление или увеличение количества хрипов в легких после еды или питья

Врожденные пороки сердца

Сердечный шум; цианоз во время еды, плохая прибавка в весе; тахикардия; тахипноэ или гепатомегалия; недостаточная эффективность противоастматической терапии

Трахеомаляция или бронхомаляция

Шумное дыхание во время плача, еды или острой респираторной инфекции, грубый кашель, втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе или выдохе; симптомы часто отмечаются с рождения, недостаточная эффективность противоастматической терапии

Муковисцидоз (кистозный фиброз)

Кашель практически с рождения; рецидивирующие респираторные инфекции; плохая прибавка в массе тела вследствие мальабсорбции; обильный жидкий жирный стул 

Первичная цилиарная дискинезия

Кашель и, как правило, нетяжелые рецидивирующие респираторные инфекции; хронические отиты, гнойное отделяемое из носовых ходов; недостаточная эффективность противоастматической терапии; обратное расположение внутренних органов (situs inversus) приблизительно у 50% детей с этим заболеванием

Бронхоэктазы другой этиологии

Кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой; недостаточная эффективность противоастматической терапии; бронхоэктазы по данным компьютерной томографии легких.

Туберкулез

Постоянное шумное дыхание и кашель; лихорадка, не поддающаяся лечению обычно используемых антибиотиков; увеличение лимфоузлов; недостаточный ответ на терапию бронходилататорами или ИГКС; контакт с больным туберкулезом

Сосудистое кольцо

Часто – постоянное шумное дыхание; громкий кашель с металлическим оттенком; дисфагия при глотании твердой пищи; недостаточная эффективность противоастматической терапии

Саркоидоз

Неспецифические общие симптомы: субфебрильная температура, слабость, потеря массы тела, ночные поты, также возможны артралгии. При вовлечении легочной ткани и значительном увеличении внутригрудных лимфоузлов (л/у) – кашель, одышка, боли в грудной клетке. Диагностика на основании оценки клинической картины и результатов гистологического исследования биопсии л/у (неказеозные гранулемы). 

Увеличенные лимфатические узлы или опухоль

Кашель, отсутствие эффекта от противоастматической терапии, характерные изменения на рентгенограмме и/или компьютерной томограмме органов грудной клетки

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)

Субфебрилитет, продуктивный кашель с мокротой коричневого цвета, иногда – кровохарканье,  боль в груди, свистящие хрипы, центрально расположенные цилиндрические бронхоэктазы. Встречается наиболее часто у пациентов с муковисцидозом и БА. Определяются: высокий уровень общего иммуноглобулина Е (IgE), значительное повышение специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus, возможно проведение кожного тестирования с антигеном Aspergillus fumigatus

Бронхолегочная дисплазия

Чаще – у недоношенных детей; очень низкая масса тела при рождении; необходимость в длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или кислородотерапии; респираторные нарушения присутствуют с рождения

Анафилаксия

Симптомы анафилаксии, как правило, развиваются быстро, могут наблюдаться: гиперемия кожи, инъецированность склер и/или кожи, крапивница, ангиоотек, головокружение, слабость, синкопальные состояния, сердцебиение, загрудинные боли, гастроинтестинальные симптомы (затруднение глотания, вздутие живота, тошнота, рвота, абдоминальные боли, диарея), головные боли, нечеткость зрения и т.д. Респираторные симптомы встречаются у 68% пациентов: заложенность носа, ринит, першение в горле, кашель, осиплость голоса, свистящие хрипы, одышка, затруднение дыхания. Симптомы астмы как проявления анафилаксии требуют системного подхода к лечению, в том числе, назначения эпинефрина в дополнение к противоастматической терапии.

Первичные иммунодефицитные состояния

Рецидивирующие лихорадки и инфекции (в том числе, не респираторные); плохая прибавка в массе тела.

Дисфункция голосовых связок

Симптомы (одышка, свистящее дыхание, дисфония, стридор) часто появляются внезапно и быстро исчезают. Бронхоспазмолитическая терапия неэффективна.

Психогенный кашель

Громкий кашель, отсутствие связи с воздействием аллергена, респираторной инфекции или физической нагрузкой. Возможная связь с отрицательными психоэмоциональными факторами. Во время сна симптомы отсутствуют.

Аффективно-респираторные приступы

Жалобы на затруднение вдоха. Приступ нередко начинается с глубоких частых вдохов, улучшение при задержке дыхания.

Обратиться к врачу-пульмонологу для постановки диагноза астмы нужно родителям детей, у которых:

  • практически любая простуда сопровождается кашлем и сухими хрипами, дающими право врачу ставить диагноз «Бронхообструктивный синдром»;
  • когда приступы свистящего дыхания или сухого, непродуктивного кашля возникают:
    • а) в теплое время года, во время цветения определенных растений;
    • б) после физических нагрузок;
    • в) на фоне приема определенных лекарств (особенно если они содержат ацетилсалициловую кислоту);
    • г) во время испуга, стресса, сильной эмоции.
Основной метод диагностики – это пикфлоуметрия. Выполняется она с помощью портативного прибора пикфлоуметра, напоминающего трубочку, в которую ребенку нужно будет выдохнуть воздух с максимальной скоростью. Это позволит оценить максимальную скорость выдоха, благодаря которой можно судить о проходимости бронхов.

Пикфлоуметрия проводится начиная с 5 лет, когда с ребенком уже можно сотрудничать. Ее выполняют 2 раза в день: вначале в условиях стационара, затем – дома, фиксируя параллельно режим дня малыша, график приема лекарств. Так можно проанализировать, что влияет на возникновение приступа, эффективность принимаемых препаратов.

Пикфлоуметрию проводят стоя, в одно выбранное время, до приема препаратов. Если нужно оценить результативность ингаляционных бронхолитиков, то измерения проводят до ингаляции, а потом – через 20 минут после приема лекарства.  Оценка проводится по номограмме, которая учитывает не только полученные показатели, но и рост ребенка.

Норма пиковой скорости выдоха (ПСВ) – 80-100%, с суточными отклонениями менее 20%. «Предопасность» - ПСВ 60-80%, суточные колебания 20-30%. В этом случае нужно увеличивать дозировку тех препаратов, которые составляют «базисную терапию».

Если же ПСВ составляет менее 50%, а суточные колебания – более 30%, нужна срочная помощь при бронхиальной астме, которую нужно начать оказывать дома с последующей госпитализацией.

1.3 Эпидемиология

Эпидемиологические данные свидетельствуют о росте распространенности бронхиальной астмы (БА) по всему миру. Согласно отчету Глобальной сети Астмы (The Global Asthma Network), в настоящее время около 334 млн. человек страдают данным заболеванием, 14 % из них - дети.  

В наблюдениях фазы III Международного исследования бронхиальной астмы и аллергии детского возраста (International Study of Asthma and Allergies in Childhood - ISAAC) распространенность симптомов БА как у детей дошкольного возраста по данным на 2007 г. составила: у детей 6-7 лет 11,1% - 11,6%, среди подростков 13-14 лет 13,2% - 13,7%.

По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network — Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в двух центрах Российской Федерации (гг. Москва и Томск) у подростков 15-18 лет в 2008-2009 гг., распространенность симптомов бронхиальной астмы и установленный диагноз по данным анкетирования составили 19,9 и 7,2 %, соответственно.

По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) на 2013 г. в США 22 млн. (7,3%) человек страдали БА. Из них 6,1 млн. (8,3%) -  дети, при этом 4,2% - пациенты в возрасте от 0 до 4 лет; 9,9% - дети от 5 до 14 лет; 8,6% - от 15 до 18 лет. Согласно данному отчету показатель смертности от астмы у детей составил 3,0 на 1 млн.

1.4 Кодирование по МКБ-10

J45.0 - Астма с преобладанием аллергического компонента;

J45.1 - Неаллергическая астма;

J45.8 - Смешанная астма;

J45.9 - Астма неуточненная.

Астматическое статус [status asthmaticus] (J46).

Примеры диагнозов
    • Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое интермиттирующее течение, контролируемая, период ремиссии
  • Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая
  • Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение, неконтролируемая.
  • Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение
  • Бронхиальная астма, неатопическая форма, легкое персистирующее течение, контролируемая, период ремиссии

Терапия заболевания

Гипоаллергенный быт

Она включает 2 аспекта:

  • базисную терапию;
  • препараты для неотложной помощи.

Так называется медикаментозное лечение, направленное на подавление аллергического воспаления и предрасположенности к спазмированию бронхов. Прием лекарств базисной терапии длится не менее 3 месяцев, в тяжелых случаях их приходится употреблять круглогодично.

Средства базисной терапии могут быть:

  • гормональными;
  • негормональными;
  • дополнительными.

Сюда относится несколько групп препаратов. Рассмотрим их подробнее.

Общепризнанно, что астма — заболевание хроническое, и в современных условиях вылечить его нельзя, однако существуют эффективные способы обеспечить больному хорошее качество жизни с минимальными рисками. В связи с этим главной целью терапии бронхиальной астмы является достижение контроля над заболеванием, который складывается из наблюдения за симптомами и регулирования факторов риска неблагоприятных исходов с обеспечением хорошего уровня физической активности, минимизацией риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения, а также предупреждения формирования фиксированной бронхиальной обструкции.

Комплексный подход к лечению при подтвержденном диагнозе включает ряд компонентов:

  • медикаментозную терапию;
  • воздействие на факторы риска;
  • обучение (информация об астме, техника ингаляции и режим, письменный план действий, постоянный мониторинг, регулярное клиническое обследование);
  • исключение триггерных факторов;
  • специфическую иммунотерапию;
  • немедикаментозные методы.

Каждый элемент играет важную роль в достижении успеха.

В то время как предложены подробные критерии оценки степени тяжести (Приложение Г9), объективных критериев для определения обострения и/или его дифференциации от отсутствия контроля не существует.

Тем не менее, учитывая современный подход, определение обострения астмы можно сформулировать следующим образом - острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, обусловленного обструкцией дыхательных путей.

Выделяют острый, или подострый, и прогрессирующий характер нарастания проявлений; выявление степени сужения дыхательных путей предпочтительнее, чем общепринятая оценка симптомов.

Обострения могут различаться по тяжести, от легких до фатальных; их разделяют на четыре категории, от легких до угрожающих жизни.

Лечение обострений может проводиться в различных условиях, в зависимости от тяжести состояния и доступности медицинских услуг: дома, амбулаторно, бригадой скорой помощи, в отделении стационара или интенсивной терапии.

Мероприятия следует начинать еще в домашних условиях (часть плана действий при астме); в отделении скорой помощи - сразу после оценки степени тяжести, уточнив объем ранее проводимого лечения.

Госпитализация детей с обострением БА

Клиническое состояние пациента и показатели ФВД через 1 ч после начала терапии (после 3 ингаляций бронхоспазмолитика) более значимы для решения вопроса о необходимости госпитализации по сравнению с исходным состоянием

 Показания к госпитализации

o          неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе; тяжелое обострение БА, астматический статус;

o          тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приема внутрь;

o          невозможность продолжения плановой терапии дома; неконтролируемое течение БА;

o          более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч; плохие социально-бытовые условия;

o          наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.);

o          подростковая беременность;

o          тяжелые обострения в анамнезе;

o          более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.

Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии.

Оценка ответа на проводимую терапию проводится каждые 1-2 часа.

o          Отсутствие ответа на сальбутамол в течение 1-2 часов.

o          Любые признаки тяжелого обострения.

o          Учащение ЧДД.

o          Снижение сатурации О2.

  • Рекомендовано провести оценку тяжести обострения на основании клинической картины или объективных показателей (Приложение Г9). Однако, такую классификацию сложно применять у младенцев и детей дошкольного возраста при отсутствии оценки легочной функции.
  • Кроме оценки тяжести симптомов, обязательно рекомендуется:
  • уточнить время начала и возможный триггерный фактор обострения;
  • обратить внимание на наличие признаков анафилаксии в настоящий момент либо в анамнезе;
  • оценить наличие факторов риска летального исхода, связанного с БА;
  • выяснить все препараты, которые получает пациент (средства скорой помощи при БА, базисная терапия, любые изменения в лечении БА незадолго до настоящего обострения, приверженность к терапии, а также узнать, принимает ли больной какие-либо лекарственные средства по поводу сопутствующей патологии)
  • Рекомендуется произвести объективные исследования:
  • Пульсоксиметрию (сатурация <90% является показанием для назначения интенсивной терапии; <92% у детей до 5-тилетнего возраста до начала терапии кислородом или бронхолитиком – сопряжена с высоким риском осложнений и госпитализации)
  • ПСВ у детей старше 5 лет
  • После каждой ингаляции с использованием небулайзера проводится пульсоксиметрия и пикфлоуметрия, показатели записываются в индивидуальный дневник.
  • Рекомендовано экстренно начать ингаляционную терапию с 2—4 доз короткодействующего ?2-агониста (сальбутамолаж) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера

При тяжелом (ПСВ?50%) или жизнеугрожающем обострении БА, сопровождающемся сонливостью, спутанностью сознания или симптомом «немого легкого» показано следующее:

  • Рекомендована немедленная госпитализация
  • Рекомендовано экстренно начать ингаляционную терапию КДБА

2.1 Жалобы и анамнез

Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех). Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез подтверждают диагноз (Приложение Г2).
  • При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на наличие типичного симптомокомплекса.

Уровень доказательности - A


Помогла статья? Поделитесь с друзьями!
Поделиться
Отправить
Класснуть